ふりがな |
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お名前 |
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ご住所 |
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電話番号 |
例:ハイフンを含め英数半角で入力。555-555-5555 |
FAX番号 |
お持ちの方のみ |
連絡先メール |
英数半角で入力 |
区分 |
個 人 法 人 |
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法人を選択された方は、法人名・住所・電話番号を入力してください。 |
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法人名 |
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法人住所 |
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法人電話 |
ご利用コース |
8MB 12MB |
既にISDNのご契約
がある方の番号 |
例:ハイフンを含め英数半角で入力。555-555-5555 |
既ご契約電話回線
と今回ご契約内容 |
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a:現在、アナログ回線 |
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b:現在はISDN回線(INS64・INS64Lite)を利用しているが
アナログ回線へ変更する。 |
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c:現在はISDN回線(INS64・INS64Lite)を利用しているが
アナログ回線へ変更時、電話番号が変わる場合はキャンセルしたい。 |
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d:他社ADSLに加入している。 |
メールアカウント |
希望する。 希望しない ※1アカウントにつき300円 |
お支払方法 |
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a:口座引き落とし |
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b:クレジットカード |
※後日、弊社よりお支払申込書を送付致しますので、
必要事項をご記入の上ご返送ください。
その際、金融機関へお届けの印鑑が必要になります。 |
備 考 |
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