ADSLご利用お申込書

ふりがな
お名前
ご住所
電話番号  例:ハイフンを含め英数半角で入力。555-555-5555
FAX番号  お持ちの方のみ
連絡先メール  英数半角で入力
区分   個 人     法 人
法人を選択された方は、法人名・住所・電話番号を入力してください。
法人名   
法人住所 
法人電話 
ご利用コース   8MB     12MB
既にISDNのご契約
がある方の番号
 例:ハイフンを含め英数半角で入力。555-555-5555
既ご契約電話回線
と今回ご契約内容
  a:現在、アナログ回線
  b:現在はISDN回線(INS64・INS64Lite)を利用しているが
    アナログ回線へ変更する。
  c:現在はISDN回線(INS64・INS64Lite)を利用しているが
    アナログ回線へ変更時、電話番号が変わる場合はキャンセルしたい。
d:他社ADSLに加入している。
メールアカウント    希望する。    希望しない   ※1アカウントにつき300円
お支払方法 a:口座引き落とし
b:クレジットカード
※後日、弊社よりお支払申込書を送付致しますので、
必要事項をご記入の上ご返送ください。
その際、金融機関へお届けの印鑑が必要になります。
備 考